施工单位名称

（盖章）

项目结算审计价

已支付工程款

竣工时间

保修到期时间

本次支付金额

根据施工合同约定，本项目保修期已结束，经核查工程质量良好，同意支付工程质保金。

使用单位负责人：（签字）

          使用单位：（盖章）      

日期：

基建处审核意见

（   ）施工单位已履行保修期义务，同意支付工程保修款。

                                  （    ）存在                      问题，维修合格后另行组织核查。

项目负责人签名：                                            基建处负责人（签字盖章）：

年   月   日                                                          年   月   日